Мочеполовые свищи

По статистике ООН в странах Африки и Ближнего Востока проживает около 2 миллионов женщин с мочеполовыми свищами, при этом ежегодно около 100 000 женщин пополняют эту цифру[38]. Вышеуказанное не оставляет сомнений в актуальности вопроса лечения уретровлагалищных свищей.

В подавляющем большинстве случаев причинами образования мочеполовых свищей служат травмы, полученные при различных гинекологических операциях и акушерских пособий, а также при патологических родах. Поэтому принято условно разделять свищи на  акушерского и гинекологического происхождения. Об этиологии и распространенности акушерских и гинекологических свищей речь пойдет ниже.

Этиологические факторы, приводящие непосредственно к повреждениям мочеиспускательного канала, можно разделить на 4 основные категории[1]:

1. Осложнения гинекологических операций, выполняемых трансвагинальным доступом (кольпоррафия, гистерэктомия, иссечение дивертикулов уретры и парауретральных кист, удаление фибром влагалища и т.п.)
2. Длительные роды с анатомической или клинической диспро­порцией головки плода и таза.
3. Травма при наложении акушерских щипцов, применении плодоразрушающих операций, вакуум-экстракции плода.
4. Осложнения при выполнении различных оперативных посо­бий, направленных на коррекцию недержания мочи при напряжении.

Наиболее тяжелую форму мочеполовых свищей представляют так называемые онкологические свищи, которые образуются в результате распада злокачественных опухолей, исходящих из половых органов и прорастающих мочевые. Они встречаются только при запущенных формах рака. Изредка свищи могут возникать и после урологических или хирургических операций. Этиологическими факторами мочеполовых свищей также являются камни, инородные тела, проникающие в мочевой пузырь во время мастурбации или случайно оставленные при инструментальных манипуляциях либо операциях. Мочеполовые свищи могут развиться также после насильственного полового акта у женщин с атрезией влагалища. Образуются свищи и под влиянием различных химических факторов, когда ошибочно в мочевой пузырь или в окружающие его ткани вводят концентрированные растворы кислот, щелочей или другие вещества.

Говоря о причинах образования фистул, следует упомянуть и о таких заболеваниях, как туберкулез, брюшной тиф, когда патологический процесс распространяется на мочевые органы. Поводом к возникновению мочеполового свища может явиться нагноение дермоидной кисты яичника с прорывом абсцесса в мочевой пузырь. Равным образом гнойный сальпингоофорит и параметрит могут вызвать деструкцию стенки мочевого пузыря и длительное время поддерживать пиурию. И наконец, причиной могут быть огнестрельные ранения, автомобильная, железнодорожная, производственная и бытовая травмы.

О большом количестве свищей акушерской этиологии свидетельствуют материалы многих клиник. Большинству женщин в развивающихся странах, до сих пор не оказывается полноценная медицинская помощь во время родов. Согласно ряду исследований до 90% мочеполовых свищей приходится на долю фистул акушерской этиологии [22].  Традиционно раннее для африканских стран вступление женщины в брак и следовательно ранние роды несомненно является одним из тех факторов, которые во многом предопределяют риск возникновения акушерского свища, так как чаще всего родовые пути не успевают сформироваться для обеспечения родовой деятельности. Уровень материнской смертности в таких странах непозволительно высок [5]. Женщина с такой травмой зачастую оказывается изолированной от общества, ее жизнь наполняют невыносимые страдания, которые иногда толкают ее к суициду.

В настоящий момент не существует точных данных об истинной распространенности акушерских свищей, так как по сей день не проводилось больших популяционных исследований, ставящих своей целью определить границы данной проблемы. По данным Harrison среди 22000 наблюдаемых им женщин, частота встречаемости акушерских свищей составила 0.35%[19]. Учитывая, что подавляющее большинство женщин из развивающихся стран рожают дома, а не в родильных домах, и, следовательно, статистикой не учитываются, то истинная распространенность  вероятнее всего будет значительно выше. Тем не менее, на данный момент по данным  Всемирной организации здравоохранения распространенность акушерских свищей составляет приблизительно 0.3% среди всех родов [37]. Исходя из этой цифры, можно сказать, что ежегодно регистрируется около 50 000-100 000 новых случаев акушерских свищей. Общее же число женщин, страдающих этим заболеванием, составляет порядка 2 миллионов. Тем не менее, ряд исследователей продолжили дальнейшие вычисления, исходя из косвенных данных, касающихся материнской смертности. Зная, что среди 30 случаев материнской смертности, на долю акушерских свищей приходится примерно 1 случай, Danso предположил, что частота встречаемости акушерских свищей будет приблизительно коррелировать с уровнем материнской смертности. Исходя из этих соображений, можно предположить, что ежегодно образуется  примерно 500 000 акушерских свищей[13].

До сих пор не удалось доказать связь между образованием мочеполовых свищей и обрезанием у женщин. Женское обрезание — операция, состоящая в удалении частей женских гениталий, вплоть до полного удаления головки и части тела клитора (клиторидэктомия) и малых половых губ, проводимая без медицинских показаний. По состоянию на 2008 год, от 100 до 140 млн. женщин жили с последствиями этой операции, преимущественно в Африке (в Египте, Судане, Эфиопии, Того и в Сомали более 80 % женщин подвергаются этой процедуре), а также в Индонезии[5]. Тем не менее, несмотря на травмирующий характер этого вмешательства, которое наносит колоссальный вред физическому здоровью и психике женщины, многие хирурги полагают, что его роль в образовании акушерских свищей невелика[40].

Если в странах третьего мира большинство пузырно-влагалищных и уретровлагалищных свищей образуются в результате акушерской травмы, то в экономически развитых странах основной причиной образования свищей служат различные гинекологические операции[22]. В Великобритании и США на их долю приходится более 70 % мочеполовых свищей[23]. Среди 233 мочеполовых свищей, описанных Hilton, 156 (66,9%) были обусловлены различными операциями на органах таза, 118 (50.6%) из которых образовались в результате выполненной ранее гистерэктомии (подробнее см. таблицу №1). Можно считать без преувеличения справедливым мнение крупных урогинекологов о том, что любая операция в половой сфере женщины таит опасность повреждения соседних органов[2]. Риск подобных повреждений увеличивается при изменении нормальных топографо-анатомических отношений мочевого пузыря и половых органов, патологических сращениях, эндометриоцидных разрастаниях, поражающих органы и ткани. Доброкачественные опухоли, особенно миомы матки, могут вызвать изменения нормальных топографических отношений тазовых органов, особенно при расположении миоматозных узлов впереди или в области широких связок. Опухоли, расположенные на уровне шейки и перешейка матки, нередко достигающие больших размеров, представляют наибольшие трудности для их удаления.

По разным данным, частота образования мочеполовых свищей после гистерэктомии колеблется в среднем от 1 случай на 650 операций до 1 случая на 900 операций[24]. Ежегодно в Англии выполняется около 72000 гистерэктомий[25]. Учитывая названную выше цифру равную 152 выполняемым  пластикам мочеполовых свищей, можно предположить, что если приблизительно половина этих свищей была обусловлена предшествующей гистерэктомией, то тогда распространенность мочеполовых свищей будет равняться 1 случаю на 950 гистерэктомий, что соответствует аналогичным данным, представленным медицинскими страховыми компаниями Финляндии.[19] Мочеполовые свищи образуются приблизительно в 1% случаев после лапароскопической влагалищной гистерэктомии. После лучевой терапии свищи образуются в среднем от 1 до 4% случаев. Чаще всего мочеполовые свищи образуются после эвисцерации таза –  частота встречаемости доходит до 10%[25].

Таким образом, несмотря на значительный прогресс в технике гинекологических операций, достигнутый в последние годы, мочеполовые свищи после них все же встречаются и в настоящее время.

Клиническая картина

Размеры уретровлагалищного свища варьируются в широких пределах – от небольшого, размером с булавочную головку повреждения, проявляющимся подтеканием мочи из влагалища, до полной деструкцией уретры, сочетающейся с абсолютным недержанием мочи. Клинические проявления уретровлагалищных свищей зависят от локализации и размера свища. Если свищ расположен в дистальной трети уретры  симптоматика  будет минимальной. Эти пациенты чаще всего жалуются на истечение мочи через влагалище во время или после мочеиспускания. При локализации свища в средней или в проксимальной трети уретры часто наблюдается истечение мочи, зависящее от положения тела. Другие симптомы, наблюдаемые у этих пациентов, - раздражение кожи промежности, рецидивирующая инфекция мочевых путей, влагалищная грибковая инфекция. Продолжительность периода от собственно повреждения до появления первых клинических симптомов зависит от этиологии уретровлагалищных свищей. Приблизительно 90% мочеполовых свищей, связанных с операциями на тазе, клинически проявляют себя спустя 7-30 дней после операции. Акушерские свищи проявляются спустя 24 часа после получения травмы передней стенки влагалища[22]. Для сравнения, постлучевые свищи, обусловленные медленно прогрессирующим сосудистым некрозом, могут проявиться  как спустя месяц, так и спустя много лет. Недавние исследования показали, что свищ, образовавшийся из-за эрозии, вызванной установкой синтетической петли, может проявляться симптомами уретрита и тазовой боли[41]. Необходимо осознавать, что при образовании уретровлагалищного свища всегда есть риск повреждения сфинктерного аппарата.