Этиология и патогенез доброкачественных парауретральных образований

Этиология парауретральных кистозных образований до настоящего времени остается спорной. Существует несколько теорий относительно этиологии и патогенеза данных заболеваний.

В 1890 г., в Англии, Routh впервые предложил наиболее широко признанную теорию. Он определил, что обструкция одной или более парауретральных желез может привести к формированию ретенционной кисты на месте железы. Дальнейшее инфицирование и абсцедирование кисты приводит к формированию разрыва стенки кисты и дренированию ее в просвет уретры. Эпителизация соустья между просветом уретры и полостью кисты приводит к формированию шейки дивертикула.

Схема формирования парауретральной кисты и дивертикула уретры
А – обтурация протока парауретральной железы, приводящая к нарушению оттока секрета железы.
В – формирование ретенционной кисты на месте железы.
С – инфицирование и абсцедирование кисты, что приводит к формированию разрыва стенки кисты и дренированию ее в просвет уретры.
D – формирование дивертикула уретры.

Был проведен ряд исследований, результаты которых поддержали эту теорию. Во-первых, анатомическое положение большинства парауретральных кистозных образований соответствует расположению большинства парауретральных желез. Подавляющее большинство их локализуется по заднебоковой стенке на протяжении дистальных двух третей уретры. Одни авторы указывают, что 85 % дивертикулов встречались в дистальных двух третях уретры, другие, что приблизительно 60 % дивертикулов были расположены вдоль средней или дистальной трети уретры, приблизительно в 15 % они были множественными. В 4 % случаев местоположение было неизвестно. Кроме того, незначительные расширения парауретральных желез и их протоков встречались и у женщин без какой либо симптоматики.

Другая этиологическая теория - теория травмы мочеиспускательного канала с обструкцией выводных протоков парауретральных желез в результате нее. Облитерация может возникнуть при травме во время родов (например, при несоответствии между головкой плода и тазом мате­ри, при неправильных вставлениях, после производства тех или иных акушерских пособий и операций), а также вследствие ятрогенной хирургической травмы, такой как эпизиотомия, или хирургических вмешательств на уретре. Чаще всего к облитерации выводных протоков парауретральных желез приво­дят воспалительные процессы урогенитальной сферы, бужирование или туширование уретры. Хотя этот механизм может являться причиной небольшого количества парауретральных кистозных образований, установить или опровергнуть его практически не представляется возможным. Кроме того, большое количество авторов отмечают, что в 15 % и более данные образования встречаются у нерожавших женщин и при отсутствии в анамнезе каких либо медицинских или иных манипуляций на уретре.

В последние годы в мировой литературе стали появляться сообщения о развитии парауретральных кистозных образований у женщин, перенесших субуретральную петлевую пластику. HammadFT в 2007 г. и MahdyAetall в 2008 г. сообщили о 3 пациентках с парауретральными кистозными образованиями после перенесенной операции TVT. Эти случаи, вероятно, были связаны с хирургическим разрушением подслизистой соединительной ткани или эрозией петли через этот слой.

Некоторые парауретральные кистозные образования могут быть врожденными, о чем свидетельствует тот факт, что они встречаются у новорожденных. У многих из этих кист есть эпителиальные выстилки, которые указывают, что они развиваются из структур, которые не являются парауретральными железами. Примерами являются клоакогенные кисты, выстланные толстокишечным эпителием, кисты Гартнерова хода, и остатками Мюллерова протока. Так же в мировой литературе встречаются сообщения о кистозных образованиях, развившихся в результате наличия аномальной дополнительной уретры. Такие кисты выявляются при рождении, представляя собой большое заполненное жидкостным содержимым образование, занимающее место между основной уретрой и клитором. Наружное отверстие дополнительной уретры – стенозировано или облитерировано, что приводит к накоплению мочи в образовании. Одновременно с этим у данных пациентов отмечались различные аномалии развития, такие как отсутствие промежности, отсутствие малых половых губ, поликистозные почки, гидронефроз.

Были сделаны попытки выявить этиологию за счет оценки выс­тилки кисты. Одни авторы отметили, что если киста выстлана эпителием, то она врожденного происхождения, другие считают, что уретральный эпителий может прорастать и выстилать старые полости абсцесса. При чисто гнойных полостях может не быть выстилки, что является результатом некроза последней за счет имеющейся инфекции.

Однако абсолютное большинство авторов считают, что наиболее ве­роятный патофизиологический механизм развития большинства случаев парауретральных кистозных образований, тем или иным образом сводится к обструкции и инфекции в пределах парауретральных желез. Железы, как считается, становятся увеличенными, в них развивается воспаление, что, в конечном счете, приводит к формированию ретенционной кисты.При этом киста растет, выдаваясь в половую щель в виде полушаровидного тела, а задней своей стенкой, имеющей обычно вид удлиненного мешка, вдается глубоко по ходу уретры, иногда оттесняя последнюю в сторону. Эта часть кисты может спаиваться с уретрой, может входить в непосредственное соседство с выше расположенными кавернозными телами. Такие анатомические соотношения кисты к соседним органам могут быть причиной целого ряда осложнений. При дальнейшем развитии процесса стенка кисты разрывается и кистозная полость дренируется, как правило, обратно в уретру. В 1890 г. Routh первым описал этот патофизиологический механизм.

В 1953 г., TeLinde предположил, что гонорейная инфекция в парауретральных железах является важным фактором, ведущим к развитию парауретральных кистозных образований. В дальнейшем, в небольшом исследовании в 1975 г. было показано, что у 10 из 31 пациенток была доказана гонорея, и еще у 7 были анамнестические данные, наводящие на мысль о гонорейной инфекции. Степанов В.М. и Терпигорьев А.Н. так же сообщали о роли гонорейной инфекции в развитии парауретральных кист у женщин.

Бактериурия – довольно частый общий симптом у пациенток с парауретральными кистами и/или дивертикулами уретры. Однако в посевах мочи чаще всего присутствует не специфическая флора, а типичные микроорганизмы, вызывающие воспалительные заболевания мочевой системы. Полагают, что бактериурия и инфекция нижних мочевых путей обусловлены бактериальным ростом в застойной моче в пределах кисты/дивертикула и рефлюксом инфицированной мочи через соустье в уретру и далее в мочевой пузырь.

Из-за наличия хронического воспаления, изменения слизистой оболочки в пределах парауретральных кист часто напоминают хронический цистит. Хроническая травматизация слизистой оболочки может вызвать гиперпластические и неопластические изменения в пределах кисты. Довольно редко, в пределах парауретральных кистозных образований развивается карцинома, о чем в мировой литературе можно встретить довольно большое число публикаций. Эти случаи представляют собой около 5 % всех раковых поражений мочеиспускательного канала. По неизвестным причинам рак, чаще встречается у афроамериканских женщин с парауретральными кистозными образованиями. Среди этих опухолевых образований приблизительно 60 % - аденокарциномы, 30 % - переходноклеточные карциномы, и 10 % - плоскоклеточный рак.

Приобретенные кисты могут возникнуть при скрытом влагалищ­ном аденозе, который, как известно, встречается и у здоровых жен­щин.

Не исключена и роль гормональных влияний в образовании парауретральных кист, учитывая то, что Скениевы железы гипертрофи­руются в период беременности и атрофируются в климактерическом периоде.

За последние время наметилась тенденция к увеличению числа женщин, страдающих парауретральными кистами. Хотя это может быть связано с тем, что ранее кисты часто пропускались при обследовании или ставился диагноз хронического цистита, уретрита, го­нореи и других. В настоящее время, по мере развития более усовершенствованных методов диагностики, час­тота распознавания данной патологии возросла.